De coronapandemie lijkt vandaag voor velen een nare droom. Nochtans had de pandemie verschroeiende gevolgen: het virus maakte naar schatting 17 miljoen dodelijke slachtoffers wereldwijd. De psychologische en sociale impact valt nauwelijks in cijfers te vatten.
Met viroloog Johan Neyts van het Rega Instituut aan de KU Leuven blikken we terug op die enorme schok, maar kijken we vooral naar de toekomst. Hebben we de juiste lessen geleerd uit de coronacrisis? En vooral: zijn we voldoende voorbereid als een nieuwe gezondheidscrisis de kop opsteekt?
Op welke manier zouden antivirale middelen in 2020 geholpen hebben tegen een nieuw en onbekend virus als Sars-CoV-2?
Johan Neyts: “Elk virus behoort tot een bepaalde familie. Als je zo’n virusfamilieboom bekijkt, zie je takken, zijtakken en soms twijgjes. Van de familie van de coronavirussen kenden we vóór 2020 zes menselijke corona’s. Dat zijn de verschillende takken van die boom. In 2020 kwam daar een zevende tak bij: Sars-CoV-2.
Viroloog Johan Neyts (KU Leuven): ‘Hadden we vóór 2020 pan-coronaremmers gehad, weten we nu zeker dat die ook actief zouden geweest zijn tegen Sars-CoV-2’
“Hadden we vóór 2020 pan-coronaremmers gehad – antivirale middelen die breed werkzaam zijn tegen de zes menselijke corona’s die we toen al kenden – weten we nu zeker dat die ook actief zouden geweest zijn tegen die zevende tak.”
“Hoewel we nog maar een klein percentage kennen van alle bestaande virussen, kennen we wel zowat elke virusfamilie. Het zou vreemd zijn mocht plots een nieuwe familie de kop opsteken. Daarom is het belangrijk om strategieën te ontwikkelen tegen een aantal van de virusfamilies waarvan we weten dat ze de eigenschappen hebben om virussen met pandemisch en epidemisch potentieel voort te brengen.”
“Op 10 januari 2020 wisten we dat het nieuwe virus in Wuhan een coronavirus was. Stel dat op dat moment een orale virusremmer beschikbaar was geweest die breed werkzaam was tegen coronavirussen, dan hadden we heel snel klinische studies kunnen starten om te evalueren of dat middel ook effectief was tegen infecties met dit nieuwe virus.
“Het inzetten van zo’n antiviraal middel, in combinatie met quarantainemaatregelen, zou initieel een grote impact gehad hebben op de verspreiding van het virus. Nu zijn er in de tijd tussen het ontdekken van het virus en het ogenblik dat we konden beginnen vaccineren, wereldwijd miljoenen mensen gestorven.”
“Met medicijnen hadden we onder meer de meest kwetsbare mensen – denk maar aan de woonzorgcentra hier – preventief kunnen beschermen. Er zou waarschijnlijk nog wel een pandemie gevolgd zijn, maar met veel minder dramatische gevolgen.”
Waarin verschillen antivirale middelen van vaccins?
“Een antiviraal middel dat via de mond wordt ingenomen, komt binnen het uur in het bloed, en remt de vermenigvuldiging van het virus. Als je stopt met het medicijn in te nemen, verdwijnt het veelal binnen de dag uit het bloed, en heb je geen bescherming meer.”
‘Met antivirale middelen hadden we onder meer de meest kwetsbare mensen – denk maar aan de woonzorgcentra hier – preventief kunnen beschermen’
“Vaccins worden meestal ingespoten. Een vaccin traint het immuunsysteem om een ziekteverwekker te herkennen en uit te schakelen. Na vaccinatie duurt het doorgaans minstens tien dagen vooraleer je immuniteit hebt opgebouwd. Die immuniteit blijft maanden of, afhankelijk van het virus, soms jaren bestaan.”
“Sommige vaccins vereisen slechts een injectie, andere twee of meer. Tegen gele koorts bijvoorbeeld, moet je maar één keer vaccineren. Dan ben je voor de rest van je leven beschermd. Voor Hepatitis B moet je drie of vier keer vaccineren. Bij Sars-CoV-2 hebben we ook geleerd dat we verschillende keren moeten vaccineren – iedereen kent de fameuze boosterprik – vooraleer het immuunsysteem voldoende is getraind.”
“Er bestaan verschillende types van vaccins. Het meest bekende is tegenwoordig het zogeheten mRNA-vaccin dat tegen corona wordt gebruikt. Dat vaccin bevat de genetische code van het oppervlakte-eiwit van het virus. Als dat wordt ingespoten, zorgt dat stukje genetische code ervoor dat het oppervlakte-uitsteeksel van het virus – ‘de spike’ – wordt aangemaakt. Het immuunsysteem kan daarna beginnen met de ontwikkeling van afweer tegen dat deeltje van het virus en daardoor tegen het hele virus.”
In tegenstelling tot wat aanvankelijk werd gedacht, muteerde Sars-CoV-2 snel. Kwam dat door de snelle vaccinatie waar het virus op reageerde?
“Neen. Als je druk legt op een virus, door bijvoorbeeld immuniteit op te bouwen in een populatie, kan het virus daaraan proberen te ontsnappen door zich als het ware te camoufleren voor de antistoffen. Maar niets wijst erop dat de evolutie van het virus gelinkt is aan de vaccins.”
“Trouwens in 2020, voor er werd gevaccineerd, zagen we de Wuhan-stam al muteren, wat in december van dat jaar resulteerde in de Alfa-variant in het Verenigd Koninkrijk. Tegen januari 2021 had die de Wuhan-stam al overvleugeld.”
‘HIV is de kampioen van de mutatie. We hebben er dan ook nog altijd geen vaccin tegen’
“Coronavirussen muteren veel minder snel dan bijvoorbeeld het influenzavirus dat de griep veroorzaakt. Maar omdat zo veel mensen op korte tijd met het virus geïnfecteerd raakten, was er statistisch meer kans dat nieuwe varianten zouden ontstaan. Hoe meer mensen geïnfecteerd zijn, hoe meer kans dat een virus muteert.”
“HIV is de kampioen van de mutatie. We hebben er dan ook nog altijd geen vaccin tegen. Influenza muteert minder snel dan HIV, maar toch nog heel snel. Daarom moeten de vaccins tegen influenza ieder jaar worden aangepast aan de nieuwe stammen.”
“Andere virussen muteren nauwelijks. Voor polio gebruiken we nog steeds hetzelfde vaccin als in de jaren 60. Hetzelfde met de vaccins uit de jaren 70 tegen mazelen, bof en rodehond: die virussen evolueren nauwelijks, dus moeten de vaccins ook niet worden aangepast.”
Naast vaccins en antivirale middelen zijn er nog antilichamen die in de strijd geworpen kunnen worden. Wat doen die precies? En zijn ze effectief tegen corona?
“Als je vaccineert, maakt het immuunsysteem antilichamen aan. Die antilichamen neutraliseren een virus als dat het lichaam binnenkomt. In militaire termen zijn het de sluipschutters op de eerste lijn die de vijand neutraliseren als die de neus en de keelslijmvlies binnentreden. Als het virus toch je cellen binnengeraakt, zorgt vaccinatie ook nog voor een achterhoede, de tweede lijn: de T-cellen van het immuunsysteem ruimen dan de geïnfecteerde cellen op.”
‘Intussen hebben wetenschappers heel wat kennis opgedaan over hoe ze antistoffen kunnen ontwikkelen die een breed scala van coronavarianten neutraliseren’
“Antistoffen kunnen op biotechnologische wijze in grote hoeveelheden worden geproduceerd. Dat is ook gebeurd tegen Sars-CoV-2. Het liet toe om hoogrisicopatiënten een infuus, of een injectie met die antistoffen te geven zodat er onmiddellijk bescherming tegen het virus was. Die antistoffen blijven dan een aantal weken of zelfs maanden in het bloed circuleren.”
“Het probleem met Sars-CoV-2 is dat de antistoffen die we hadden heel goed werk deden tegen de Wuhan-stam, maar niet meer tegen de gemuteerde versies. Momenteel is er geen enkele behandeling met antistoffen beschikbaar die werkzaam is tegen de huidige omikronvarianten.”
“Intussen hebben wetenschappers wel heel wat kennis opgedaan over hoe ze antistoffen kunnen ontwikkelen die een breed scala van varianten neutraliseren. De hoop is nu dat zulke breedwerkende antilichamen kunnen worden ontwikkeld tegen de hele subgroep van Sars-CoV-2. Dat is natuurlijk kennis die we hebben opgedaan tijdens de pandemie, terwijl we die eigenlijk ervoor hadden moeten hebben.”
Hoe staat het vandaag met de ontwikkeling en de aanleg van strategische stocks antivirale middelen waarvoor u in 2020 pleitte? Zijn we klaar om een nieuwe pandemie te weerstaan?
“Gilead Sciences heeft een goed antiviraal middel tegen het ebolavirus, Remdesivir, dat ook werkt tegen de zes corona’s. Daar was een strategische voorraad van beschikbaar, maar dit middel moet intraveneus toegediend worden. In het begin van de pandemie werden met dit medicijn studies gedaan in de VS en in China. Heel zieke covidpatiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen werden met een infuus behandeld. Het middel bleek nauwelijks te werken.”
‘We hebben in België voorraden van de orale virusremmer Paxlovid, maar het lijkt erop dat veel artsen niet weten dat het beschikbaar is’
“Dat kwam omdat het covidziektebeeld uit twee fases bestaat. Tijdens de eerste vijf, zes dagen na de besmetting vermenigvuldigt het virus zich massaal in de longen en de luchtwegen. Daarna verdwijnt het bijna volledig, en komt bij sommige patiënten een massieve ontstekingsreactie in de longen op gang. Dat is de voornaamste reden van ernstige covid. Als je patiënten in het ziekenhuis met heel ernstige covid behandelt met een virusremmer, dan heb je geen effect op die ontsteking, want het virus is al verdwenen.”
“Je moet mensen in de beginfase van de infectie behandelen, maar je kunt niet iedereen aan een infuus leggen. Dat is makkelijker met orale medicijnen.”
“Gilead is nu een orale versie aan het ontwikkelen. Dat is goed nieuws want studies tonen bij intraveneuze toediening tijdens de eerste vijf dagen na de start van de symptomen een reductie van 90 tot 95% van de ziekenhuisopnames en sterftes. De orale versie wordt pas tegen 2024 verwacht, terwijl we het hadden moeten hebben voordat de pandemie begon.”
“Pfizer heeft tijdens de pandemie in recordtempo Paxlovid ontwikkeld, een orale virusremmer. Het probleem daarmee is dat je er een tweede middel moet bijnemen: een medicijn dat ervoor zorgt dat de virusremmer lang genoeg in het bloed blijft. Doe je dat niet, dan verdwijnt de virusremmer binnen de kortste keren uit het lichaam.”
“Dat compliceert een en ander, want dat tweede medicijn heeft ook invloed op sommige andere medicijnen, en zorgt ervoor dat die ook minder snel worden afgebroken. Risicopatiënten nemen doorgaans heel wat medicatie waarvan de dosis goed is afgesteld. Dat tweede pilletje kan de dosering van andere medicijnen beïnvloeden wat voor problemen kan zorgen. Daarom wordt Paxlovid weinig voorgeschreven aan hoog-risicopatiënten.”
“Het probleem is veel minder complex dan vaak gedacht: als een patiënt echt Paxlovid nodig heeft, dan moet worden bekeken of de andere medicatie even kan worden gestopt, of dat er eventueel een tijdelijk alternatief bestaat. Dat vraagt natuurlijk nogal wat denkwerk van een arts.”
“We hebben in België voorraden Paxlovid, maar het lijkt erop dat veel artsen niet weten dat het beschikbaar is. In Duitsland kun je het zo bij de apotheek krijgen op voorschrift.”
Zijn we nu voldoende gewapend tegen een nieuwe pandemie?
‘Een van de problemen is dat virussen niet resistent mogen worden aan die medicijnen’
“Tegen een nieuwe coronapandemie denk ik van wel, maar nog andere virusfamilies hebben epidemisch en pandemisch potentieel. Voor elk van die families moeten we dezelfde oefening maken. Hoe maken we er goede vaccins tegen? Hoe ontwikkelen we breed werkende antilichamen? En hoe maken we breed werkende virusremmers? Dat is niet zo eenvoudig.”
“Een van de problemen is dat virussen niet resistent mogen worden aan die medicijnen. Daarom moeten we nadenken over de ontwikkeling van een combinatie van twee bestanddelen. De middelen tegen HIV, bijvoorbeeld, bestaan meestal uit twee of drie werkzame bestanddelen. Als het virus resistent wordt aan één component van de ‘cocktail’, is er nog een tweede en derde medicijn dat de resistente variant onderdrukt.”
In 2022 riep u overheden, beleidsmakers en de Wereldgezondheidsorganisatie op om verantwoordelijkheid te nemen. Hebben ze dat gedaan?
“De regering van Amerikaans president Joe Biden heeft in 2021 3,2 miljard dollar vrijgemaakt om breed werkende antivirale middelen te ontwikkelen. In Europa is HERA uitgerold, Health Emergency Preparedness and Response, dat onder andere het beleid uittekent met betrekking tot strategieën rond vaccins, antivirale middelen, en antistoffen.”
“In oktober hebben we met de Europese Commissie in Brussel nog een workshop gehouden over de noodzaak van de ontwikkeling van breder werkende antivirale middelen. Dus ja, de VS zijn mee, Europa is mee en de WHO is ook mee.”
En België?
‘Het zou redelijk naïef zijn om te denken dat er de komende decennia geen virusuitbraken meer zullen komen’
“In het regeerakkoord van de regering-De Croo stond al dat er een Virusbankplatform moest worden opgericht om beter beschermd te zijn tegen nieuwe epidemieën en pandemieën. Ons voorstel daarvoor is goedgekeurd op 9 september 2022. Er werd 20 miljoen euro uitgetrokken en we zijn dat nu in Leuven aan het uitbouwen.”
“Er worden nieuwe faciliteiten gebouwd en we zijn een gespecialiseerd team aan het samenstellen om, specifiek voor virusfamilies met epidemisch en pandemisch potentieel, de nodige gestandaardiseerde modelsystemen te ontwikkelen om te kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van profylactische (preventieve, red.) en therapeutische strategieën. Op die manier moeten we klaar staan om heel gestructureerd aan de slag te gaan op het ogenblik dat er een virus opduikt. Maar uiteraard ook om in ‘vredestijd’ te werken aan zulke strategieën.”
U bent hoopvol over de toekomst?
“Ik ben optimistisch van nature, maar de toekomst duurt natuurlijk nog heel lang. Mijn kinderen zijn twintigers. Wat gaan zij nog meemaken tegen dat ze 80 jaar zijn? Wat gaan hun kinderen nog meemaken?”
“Mijn vier grootouders zijn geboren tussen 1899 en 1909. In 1918 hebben ze de Spaanse griep meegemaakt, een pandemie die tussen veertig en honderd miljoen mensenlevens eiste. Dat lijkt ontzettend lang geleden, maar dat is maar twee generaties terug.”
“In 1976 heeft viroloog Peter Piot het ebolavirus ontdekt. In 1983 werd HIV ontdekt. HIV heeft 35 miljoen mensenlevens gekost, en er zijn nog altijd 35 miljoen mensen met HIV. In 2009 hebben we de Mexicaanse griep gehad, die gelukkig mild is gebleven. In 2003 hadden we SARS, wat met een mortaliteit van 10% een waarschuwing was. In 2012 was er MERS, het coronavirus van het Midden-Oosten. Dan waren er nog “Daarnaast zijn er ook andere farmaceutische bedrijven die werken aan de ontwikkeling van antivirale middelen tegen coronavirussen. Het is belangrijk dat er voldoende investeringen en samenwerking zijn om deze ontwikkelingen te versnellen. Het aanleggen van strategische stocks van antivirale middelen kan ervoor zorgen dat we beter voorbereid zijn op toekomstige gezondheidscrises.”
“Het is ook van groot belang dat er internationale samenwerking is bij de ontwikkeling en distributie van antivirale middelen. Gezondheidscrises kennen geen grenzen en het is essentieel dat landen samenwerken om de verspreiding van virussen te voorkomen en de impact van pandemieën te beperken.”
“Hoewel we veel hebben geleerd van de coronapandemie, is het nog steeds belangrijk om waakzaam te blijven en ons voor te bereiden op toekomstige gezondheidscrises. Het ontwikkelen en beschikbaar stellen van effectieve antivirale middelen is een cruciale stap in deze voorbereiding. Laten we hopen dat we snel genoeg vooruitgang boeken, zodat we beter voorbereid zijn op de volgende pandemie.”
